Dr. Adrian Burloiu
Simpozion AREPMF 18-19 Noiembrie 2016
Retinopatia de prematuritate (R.P)
1942 TERRY descrie stadiul cicatricial
MESSENGER-Fibroplazie Retrolentala
OWENS & OWENS descriu faza acuta
RP foarte rara inainte de 1940
imbunatatirea tehnicilor de terapie intensiva, ventilatie , nutritie au produs o crestere foarte mare a incidentei
Date de fiziologie a retinei
Retina si creierul incep sa functioneze corelat in jur de 28 saptamini VG cand
INCEPEM sa VEDEM
Raspunsuri la stimuli vizuali 32 sapVG
VEDEREA dependenta de:
1 fotoreceptori
2 sinapse intraretiniene
3 cai optice
4 celule corticale
Circulatia sanguina implica
1. Angiogeneza-vase rudimentrare cu pereti endoteliali
2. Arteriogeneza-se aduaga fibre musculare netede si devin
Arteriole
3.Vascularizarea-arterializarea vaselor nou formate
Polul posterior este dublu vascularizat:
1. coroida-retina externa
2 .vasele retiniene-retina interna
Circulatia coroidiana finalizata la 20saptVG
Circulatia retiniana finalizata la 42-43saptVG
Vasele retinei cresc de la n.optic pina la ora serrata - nazal la 28 sapt si temporal 42-43 sapt
<28 sapt fotoreceptorii –circulatie coroidiana
>28sapt nevoile metabolice cresc vertiginos si este nevoie si de circulatia retinei
28-32sapt intervin masiv factorii de crestere vasculara:VEGF, IGF-1, FGF, alte citokine
Patogenie
1. Hiperoxia– constrictia arteriolelor
2. Obliterarea vasculara-blocarea capilarelor endoteliale
3. Gap Junction - c. mezenchimale se unesc cu legaturi tip gap junction blocand migrarea celulelor si dezvoltarea vaselor
Raspunsul VEGF:
1. Hiperoxia- scadere a sintezei VEGF,
-opreste vascularizarea -regresia capilarelor
2. Hipoxia-exces de VEGF-neovascularizare in exces si RP
Factorii de risc asociati RP
1.Greutatea mica la nastere (GN)
2.Varsta de Gestatie (VG) predictor mai bun
3.Oxigenoterapia- saturatia 94-98% are un risc mai mare sa atinga stadii prag ce necesita tratament, fata de saturatii 70-90%
4.Acidoza
5. Steroizii antenatal par sa asigure o protectie, dar nu si daca sunt administrati postnatal
6. vit.E scazuta asociata RP, dar suplimentarea a scazut gravitatea nu si frecventa RP
7. Anemia cu transfuzii ar genera o hiperoxigenare
8. Expunerea la lumina, retina poate elibera radicali liberi
9. Infectii sau inflamatii prenatale nu determina RP, dar pot contribui la severitatea RP
10. Localizarea geografica:
-Indo-pakistanezi
-Caucazieni
-Afro-caraibieni
Schema Topografica
Stadializare
Std 1-Linia de demarcatie
Std 2 Creasta retiniana
Stad 3 Creasta cu proliferare vasculara extraretiniana
Stad 4 Decolare subtotala de retina
4A decolare extrafoveolara
Stad 4 Decolare subtotala de retina
4B decolare foveolara
Stad 5 Decolare totala de retina
Forma Agresiva Posterioara
Evolutie
Regresie si Resolutie
- 74% involueaza la 40sapt
- 90% involueaza la 44sapt
Nu mai progreseaza,creasta se aplatizeaza dispare
boala (+), vasele cresc pe retina nevasularizata, lez.
vasoproliferative se fibrozeaza,
Agravare
Evolueaza spre stadii Prag ce necesita tratament
Incidenta
Greutatea la nastere (GN)
Varsta de gestatie (VG)
CRYO-ROP 46% GN<1250g
ET-ROP 65,8%
ROMANIA 60-70% GN<1600g VG<33sapt
In functie de VG:
Std 1 sapt 34,1
Std 2 sapt 35
Std 3 sapt 36,6
Boala + sapt 36
Pre Prag sapt 36,1
Boala Prag sapt 37,3
Riscul dezvoltarii std Prag
In functie de zona topografica:
Zona I incomplet vascularizata –risc 54%
Zona II riscul scade la 8%
Zona III riscul este aproape 0%
Screening RP
RP forme severe poate fi tratata cu succes!!!
Ce prematuri examinam:
- GN<1600g, VG<33sapt
- Toti prematurii cu GN 1500-2000g, care au avut o adaptare cu probleme, septicemii, infectii digestive, pneumonii, pneumotorax, transfuzati, sarcini gemelare, tratati chirurgical
Primul examen FO in functie de VG
- 4 sapt postnatal, sau mai repede la copii cu adaptare dificila
- 6 sapt postnatal la prematurii cu greutati mari
Dupa aparitia RP
-saptamanal sau la 2 saptamani pana la regresie
Echipament:
- Oftalmoscop indirect cu lentila de 20D sau 28D
depresor scleral
- Camera foto digitala RET CAM
- Telemedicina
Tratament
Preventiv –Nu exista
Curativ- Laser 810nm, sau 514nm
-Inhibitori VEGF intravitreean
(bevacizumab) 0,625mg
-Chirurgie vitreoretiniana
Indicatii:
Tip 1 tratament
-zona 1 orice std, b(+)
-zona1 std 3
-zona 2 std 2,3 b(+)
Tip 2 temporizare
-zona 1std1,2
-zona 2 std1 b(+)
-zona 2 std1,2,3
Tip 3 observatie
- zona 3 orice std b(+/-)
Evolutie la Distanta
33% din fostii prematuri au vicii de refractie
• Miopie cu debut in primul an
• Anizometropii
• Astigmatism
• Strabism
• Ambliopie organica /functionala
• Suferinte neurologice
• Stadii cicatriciale cu pliuri de tractiune maculare
• Decolare tardiva de retina
• Microftalmie, microcornee in std 4B, 5
Concluzii
- RP are un prognostic bun atat prin evolutia naturala cat si prin tratamentul precoce al formelor severe
- Imbunatatirea tehnicilor de ventilatie si de reanimare a determinat o scadere masiva a cazurilor severe
- Screeningul oftalmologic pana la 44 sapt si controale ulterioare la 1an, 2ani 3,5ani, 6ani
- Vicii de refractie, strabism, ambliopie
Avem un nou nascut prematur in casa noastra !!
Primul copil din familie !
Toata familia este speriata !
Sunt multe lucruri noi pe care nu le cunoastem si ne este FRICA !
Cu ce incepem?
Doctore bebelusul nostru VEDE?
- Nn la termen - fixeaza la 2 luni
- Urmareste de la 2-3 luni
- Ne recunoaste, la distante mici, zambeste 2-3luni
- La 4 luni intinde mana dupa obiecte
Anamneza:
- comportamentul vizual s-a modificat?
- fotofobie?
- inegalitate pupilara?
- diferente de culoare a pupilei?
- consanghinitate?
- nevazatori in familie?
- miscarile oculare sunt normale?
Doctore bebelusul are un ochi rosu!
- Vase dilatate - conjuctivita, traumatism, anomalii vasculare
- Hemoragie subconjunctivala - traumatism, forceps
Ochi ROSU + Secretii
- conjunctivita neonatala
toaleta cu ceai de musetel?
NU
Ochi ROSU + NEDUREROS
- traumatism la nastere, forceps
- hemoragie subconjunctivala poate apare spontan
Ochi ROSU + LACRIMOS
- cornee-eroziune, inflamatie, corp strain
- glaucom congenital
- herpes simplex
Ochi ROSU + FOTOFOBIE + BLEFAROSPASM
- cornee-eroziune, traumatism
- glaucom acut
- retinoblastom
Glaucom congenital
Doctore bebelusul are un ochi plin cu secretii!
- Oftalmia neonatala
- Conjunctivite bacteriene
- Conjunctivite virale - adenovirus, coxsackie
- Rar conjunctivite alergice
- Obstructie de canal lacrimonazal - 20% din nn la termen, la 95% se desfunda spontan pana la 1 an
- gene care ating globul - epiblefaron
Dacriocistita
Doctore ochii bebelusului sunt ciudati !
Parintii pot mai usor sa descrie un comportament decat o anomalie anatomica
`CORNEEA
- microftalmie
- malformatii segment anterior
IRIS
- colobom
- aniridie
- heterocromie
- albinism
Aniridie
Colobom Irian
PLEOAPA
- ptoza
- tumori
- enoftalmie
PUPILA
- inegale
- slab reactive la iluminare
- albe-cataracta, DR, retinoblastom
MISCARI ANORMALE ALE OCHILOR
Retinoblastom
Doctore bebelusul nu suporta lumina
Fotofobie Severa:
- glaucom congenital
- cornee
- SNC- meningita
- acromatopsie
- aniridie
- albinism
Fotofobie RECENT instalata:
- cornee-eroziune, infectii
- SNC
afectiuni corneene sau retiniene congenitale
Fotofobie+LACRIMARE
- glaucom congenital
- keratoconjunctivita
Fotofobie +HIPEREMIE CONJUNCTIVALA
Cornee
Fotofobie +UNI/BILATERALA
afectiuni dobindite ale corneei sunt asimetrice
Fotofobie+SCADEREA VEDERII
- cornee
- retina
Doctore ochiul bebelusului lacrimeaza
20% din nn au o lacrimare unilateral in prima luna prin nedeschiderea canalului lacrimonazal
Lacrimare+FOTOFOBIE
- corpi straini corneeni
- traumatism
- glaucom congenital
Lacrimare+Se FREACA/APASA OCHII
- posibil distrofie retiniana
- dezlipire de retina post RP
Concluzii
- Patologia oftalmologica a nou nascutului implica atitudini urgente
- Nu trebuie sa temporizam trimiterea la oftalmolog
- Parintii trebuie sa fie informati de riscul neprezentarii la controalele recomandate
- Salvind vederea unui nou nascut obtinem:
-copil normal
-familie fericita
Multumim pentru atentie
